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ガンの再発や転移「再発」「転移」というと異なった現象だと思われますが、再発と転移は本質的には同じでがんの病態です。どういう事かというと治療前の画像診断などでがん巣が原発とは違う部位に確認されると転移、術後に転移が認められた場合は再発と区別しているだけなのです。

がんは最初にできた原発巣と原発巣から転移したがん巣に分けられます。転移が認めらえない場合、手術で原発のがんを完全に摘出されたならば原発からの転移はおこりません。局所再発、領域再発、遠隔再発などの再発がもし術後おこったとしたら、それはすでに手術の前に画像診断や腫瘍マーカーなどでもわからない微小な転移がすでにあったと考えられます。

【目次】
がんの再発・転移について
再発がんの治療は、きわめて困難になります
検査を受けない期間も必要
遺伝子レベルで解明が進む
「治るがん」「治らないがん」

よく5年生存率という言葉を聞きますが、微小転移のほとんどがこの間にわかるまでに増大すると考えられているからです。現状は、5年経過してがん細胞、がんの病変が確認できなければ原発がんは治癒したと考えられます。

しかし、5年生存率はがんと診断されたあと5年間生存している人の割合であり治療中の方も、5年生存率の数字の中に含まれます。5年生存率が、よく治療効果の目安として使われていますが、個々の患者さんについて、将来、再発するかどうかは、現在の医学水準でも確実に予測することはできません。

過去の多くの患者さんの症例経験により、現時点で最良の治療法は、ほぼ決まっています。 医療のあり方は科学的根拠(evidence)に基づくものであると信じられており、それを標準治療(EBM)という名称で呼んでいます。

再発がんの治療は、きわめて困難になります

転移は、肺、肝臓、脳、骨などさまざまな部位に起こり得ます。
どの部位に転移したがんでも、原発のがんと同じ性質を受け継ぎます。例えば、肝臓がんが肺に遠隔転移した場合、肺にあるがん巣は原発の肺がんではなく原発の肝臓がんの細胞と同じです。

がんは、体のどこの臓器や組織にもできます。顕著な自覚症状がなくても、がん種にもよりますが原発巣が、その周囲の血管やリンパ管などにもがん細胞が浸潤するほど大きくなると、血管やリンパ管に浸潤したがん細胞は、血液やリンパ液の流れにのって全身に広がり転移しやすくなります。リンパ節への転移は「リンパ行性転移」、血液を介して転移する「血行性転移」があります。血管が豊富な臓器に肺、肝臓などが挙げられます。

さらに、がん巣が大きくなって浸潤してくると、がんのできた臓器からがん細胞がはがれ落ちて胸腔や腹腔に散らばるように広がる播種(はしゅ)があります。肺を包む胸膜(胸腔)に原発からの転移があると胸膜播種といいます。腹膜に転移があると腹膜播種などと呼びます。

胃がんの進行度 胃がんの場合がんの深さが粘膜および粘膜下層までのものを「早期胃がん」、深さが粘膜下層を越えて固有筋層より深くに及ぶものを「進行胃がん」といいます。がんが胃の壁の内側から外側に向かって深く進むにしたがって、転移することが多くなります。

遠隔転移した再発がんの場合、普通は再度の手術の適応にはなりません。転移が認められた時点で、すでに全身病になっていると判断します。これが再発がんの治療の難しい理由です。見える転移巣を切除しても、CT画像などの検査でも10mm以下の転移の病状はわかりませんので、さらに新しい転移巣が出てくる可能性が高いからです。

大腸がんの肝転移の中には手術によって治癒するケースもありますが、それでも治癒率は、20%以下の確立です。門脈をから流入した血行性転移で肝臓内に多発転移あるため切除できない患者さんの方が多いのが現状です。

もうひとつは、局所再発です。原発巣の周囲を拡大切除、摘出しても、あとになって原発臓器や隣接するする臓器、リンパ節に再発してくる場合です。胸膜、腹膜播種などは局所再発として扱われていますが、治療では、遠隔転移と同じとみなされます。なぜなら遠隔転移同様に原発の臓器の外に転移しているからです。遠隔転移と局所再発、どちらが多いかといえば、圧倒的に遠隔転移です。 術後、他の臓器に転移が起こったということは、体内のさまざまな部位に画像検査などで発見されないいほどの小さな転移が起こっている可能性があります。手術前に既に転移していた可能性があります。標準治療の術前の抗がん剤の有用性はないというこのになります。この時点で局所病から全身病になります。

確実にわからないだけで、手術が終わった時点でがんが治るか治らないかすでに決まっていると言っても過言ではありません。ここ20年くらいで拡大手術から縮小手術になってきました。 胸腔、腹腔鏡手術、ロボット支援手術など多様して手術を行なっています。治療成績(治る、治らない。再発するしない)は開胸、開腹手術と変わらないと考えられています。それでも縮小手術や温存手術が、わからないだけで再発の可能性ということもあります。

ほとんどの場合は根治を目指すことは困難になります。症状を和らげる対象療法、がんの進行を抑制するための抗がん剤レジメン(抗がん剤を含めた、輸液、支持療法など)が決まっています。

最近の傾向として再発がんに対して手術適応になる症例が少ないように思われます。再発がんの手術の有用性があるケースは、がん巣が限局していて多発転移がないと見込まれる場合だけです。 局所再発の場合でも手術で拡大手術が予想される症例では第一選択で抗がん剤を用いることが多いです。再建を伴う手術(鼠径部再発に対する局所切除及び腹直筋による有茎筋皮弁形成移植術、局所腹壁再発に対する腹壁合併切除及び腹直筋による有茎筋皮弁形成移植術)などは症例が少なくなってきました。手術が有用と思われる場合でも抗がん剤あるいは、放射線です。有用な場合手術の選択を考慮してその選択肢も患者さんに示してほしいと思います。

検査を受けない期間も必要

例外はありますが、術後、1年以内に出てきたものをいくら切除しても、またすぐ再発してくる可能性が高いので、この時点で切除してしまうと短期間で、何回も手術しなくてはならなくなります。

短期間で何度も手術を受けるのは無意味ですし、患者さんの不利益になります。術後の定期検査を受けない期間も必要と考えます。勿論必要最低限の検査は必要です。もし、原発巣以外に転移が出てきたとしたら、それは、手術を受ける前に一次転移が残っていた可能性が高いのです。

微小な転移は現在の医学では手術直後でも分かりません。しかし中には成長の遅いがん細胞もあり5年間の間にもほとんどがんの病変の大きさが変わらない、様々な要因でゆっくり成長するがん細胞もあります。このようながんの場合がん細胞の成長がゆっくりしているので、直接命にかかわることはないと思います。

では仮に短期間に再発がんが発見された場合はどうすれば良いのでしょうか。再発がんは早く発見しても治療は大変むずかしく、現在の医療(標準治療)では完治させることは難治性のがんですから困難になります。早期発見、早期治療という言葉がありますが、それはあくまでも原発がんに対しての意味です。

手術後に再発の定期検査はほとんどの場合、意味がないと言っても過言ではありません。勿論必要最低限の検査は必要です。何らかの自覚症状がでてから検査をして再発がわかって治療した場合と、無症状なのに定期検査をおこない再発が確認され治療した場合を比べると実は延命効果はあまり差がないのです。

なかには術後、再発があるのか無いのかわからないのに抗がん剤療法をおこなう場合もありますが、ほとんど患者さんにとっては利益はありません。あきらかな場合を除いて予防的抗がん剤療法の有用性の効果については証明はありません。場合によっては放射線治療を主体に治療をおこなうこともあります。痛みのある場合は有用性もある場合もがあるはありますが、 限度を超えて照射はできませんので照射回数は決まっています。

実際はほとんどの医師や医療機関は術後定期的に再発の検査を受けるよう指示し、患者さんも定期的に検査を受けます。繰り返しになりますが、無症状で定期検査で再発が分かって治療をはじめても、痛みなど自覚症症状が出たあとで、治療を進めても治療成績は同じです。定期検査を続けていると、自覚症状もないのに再発を発見され、抗がん剤療法を勧められることになりますので、その間に受ける精神的ストレスは大変です。このことを医師ははっきりと患者さんに伝えることが大切だと思っております。

例外はありますが、納得するまで説明を受け、定期検査の期間を6ヶ月あるいは1年とか自分で決められたらいいと思います。検査、治療を受ける側も充分承知して自分で検査、治療法を選択するようにしないと本当の意味での医療というものは実現しないと思います。

全て標準治療(EBM)でなく、患者さんが本当にききたいのは、「自分はどうなるのかという」信頼する医師の本音の意見(opinion)をききたいのですが、標準治療の反対概念(OBM)は今の医療機関からは封じ込めされつつあるように思われます。

遺伝子レベルで解明が進む!

がんの再発や転移転移のメカニズムですが所属リンパ節に転移があっても、他の臓器にかならずしも転移するとは限りません。

悪性のがん細胞は基底膜(生物において、細胞の外に存在する不溶性物質)をやぶり浸潤します。がん細胞が血管やリンパ管の中に入ります。血流にのって血流の豊富な臓器に血管壁の内側をおおっている血管内皮から外にでます。そこで増殖をします。

ここまでは転移のメカニズムがわかっていますが、がん細胞が基底膜にでるためには特殊な酵素を作り出さなければなりません。また他の臓器に転移する場合でも特殊な酵素を作り出さなければ転移は成り立ちません。

血流の中にがん細胞があってもかならずしも転移するとは限りません。しかし原発が仮に早期の状態で発見されても、がん細胞がすでに特殊な酵素を作り出し転移している場合があります。

再発が術後発見される場合2年以内が多いのですが、それは原発のがんが数ミリの時点で転移していた可能性があります。また、それとは逆にリンパ節を広範囲に郭清をする拡大手術をしておそらく転移すると思われた例でも再発、転移をしないで治癒した例も多々あります。


がん幹細胞
がん幹細胞」は、細胞周期(細胞分裂する時の周期はG1、S、G2、Mの4つのステップがあります)を静止期に保ち,休眠状態になりがん幹細胞として維持しているので、抗がん剤や放射線治療ではがん幹細胞を根絶することはできません。

抗がん剤は、分裂の速い細胞群(細胞分裂が活発分化したがん細胞を標的にしているに過ぎません)を標的にしますが、休眠状態になった「がん幹細胞」は、正常細胞と同じ構造に一時的に変わります。 既存の標準治療に対して、治療抵抗性や寛解後の再発などの症例も少なくないのは、このがん幹細胞が関わっています。

分子レベルでの病態解明が進んではいますが、がん幹細胞に対しても有望な新規薬剤の開発が待たれます。既存の標準治療に対して、治療抵抗性や寛解後の再発などの症例も少なくないです。

摘出した臓器やリンパ節を、病理医がスライスして顕微鏡下で詳細に調べて所属リンパ節にがん細胞が認められても遠隔転移しない場合もあります。

所属リンパ節にがん細胞が認められた場合転移していたことになるのか、ならないのか意見が分かれるところです。また乳がんの手術後、術後補助療法(内分泌療法など)をおこなっていても転移はおこります。5年間経過しても肺や骨に転移が出てくるケースも珍しくありません。がん細胞特有な活動期ではなく、静止期を保っているがん幹細胞が関わっているからです。

遺伝子パネル検査
今でもがん細胞を病理で調べても転移するがんなのか、転移しないがんなのか本当のことはまだわかっていません。
がんは遺伝子の病気である以上、遺伝子レベルでの研究が進むと思われます。遺伝子パネル検査によって、多数の遺伝子を一度にまとめて解析することができるようになりました。

そのうちの一つに「FGFR遺伝子」があります。正常な細胞にもがん細胞に存在しいますが、がん細胞の増殖に欠かせない血管新生などに役割を果たしていることも検証されました。FGFRの遺伝子異常は、がんの薬物療法の標的として広く知られています。また「RAS遺伝子」も細胞の増殖に関わるタンパク質ですが、タンパク質を作り出す遺伝子に変異が起こると、細胞が増殖変異することがわかっています。ゲノム医療中核拠点病院・拠点病院で開催されるエキスパートパネルも、がんゲノム解析は始ったばかりです。

日本で初めて、肺がん(非小細胞肺がん)の治療薬として認可された分子標的薬は、イレッサ(製造会社:アストラゼネカ)でした。手術、放射線治療ができない患者さんや、抗がん薬治療を受けたあとに再発した患者さんが対象でした。 通常よりはやく認可され、当初は驚異的な有効性がありました。

ところが、その後、間質性肺炎という深刻な副作用で亡くなる患者さんが現れ始めその原因がわかりませんでした。 間質性肺炎は重症化すると有効な治療法がありません。原因として線維化により肺全体が柔軟性が失われて酸素をうまく取り込めなくなり呼吸困難といった症状が現れます。

EGFRとは、上皮成長因子受容体です。すべての細胞がもっている分子です。この分子がたくさん発現しているがん細胞は、細胞周期が狂い増殖が促進されます。この細胞周期の信号の伝達を止めてがん細胞の増殖を阻止します。

のちに上皮成長因子受容体のある部分に特定の遺伝子変異があることがわかり、この遺伝子変異がある肺がんにイレッサが有効との結論になりました。

患者さんのがんの特性を調べれば、その薬の効果が予測できるわけです。このような効果の有無を判断する目安となる指標を「バイオマーカー」といいます。 徐々にですが、分子標的薬や新薬の投与前に可能な限りゲノム検査をすることができるようになりました。遺伝子変異の指標をもとに、がん細胞を抑制することから個別化治療の可能性が広がってきました。

遺伝子をAIを駆使し適切な分子標的薬を投与する治験が始まっています。光免疫療法でも同じですが、がん細胞の標的細胞を認識する抗体の精度が高ければそれだけ有用性があります。しかし、局所再発にしてもそうですが、遠隔転移するか、しないかの解明には今後、時間がかかると思っています。

「治るがん」「治らないがん」

再発・転移したがんの場合、それぞれの患者さんによって病状がかなり異なるため、標準治療や治療などのガイドラインがある場合でも、その選択は非常に難しくななります。再発・転移がんに有効な治療法を選択することができたらよいのですが今の医学では限界もあります。

がん細胞の分裂するスピードが速いものは悪性度が高く、遅いものは悪性度が低いと考えられています。 ある時期、急激に成長する可能性もあれば、転移を起こしていても、ある時期から成長が停止する可能性もあります。 なかには、転移していても共存可能ながんもあります。治るがんから治らないがんに移行するメカニズムも、ほとんど解明されていません。

多くの場合、抗がん剤治療をする場合が多いと思いますが副作用は必ずおきます。そのため、何の目的でどういう治療を受けるのかという理解は不可欠です。抗がん剤治療をしなかった場合の見通しも含めてインフムド・コンセントは必要です。

抗がん剤は全て副作用もあり、有効性はないという医者もいますが、いいとこ取りをして、相乗効果もしくは相加効果(協力作用)を期待してもいいと思いますが、 治療のやり過ぎは逆効果になります。

医者はなかなか本当のことを患者さんに言えないことも事実です。そうである以上、賢い患者にならないと自分の身を守ることはできませんから医者に振り回されることなく、納得する治療を受けたいですね。

今の自由診療(免疫治療などの名称がつく療法)は、身体にやさしいとか副作用がないとか聞こえはよいのですが実態が伴わないと虚しくなります。

インフォームド・コンセント(説明を受け納得したうえでの同意)は患者さんが意思決定能力があることを前提に進めます。 医療従事者は、その情報が好ましくないからといって、情報の提供を拒んではならないと思いますが、倫理や道徳的な価値は患者さんと共有しなければなりません。

再発・転移をおこした患者さん、手術ができない患者さん、ステージが進んだ患者さんは、こころのケアがなによりの治療になります。



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